Avviato un nuovo approccio metodologico per gli studi clinici nei pazienti con tumori rari

Ce ne parla diffusamente il responsabile dell’Ema, l’agenzia dei farmaci europea, Francesco Pignatti, con un focus sul concetto di “approvazione condizionata” in rapporto all’evidenza e alle prove di efficacia dei nuovi farmaci (Tratto da Cancer World, intervista di Simon Campton)

Ornella Gonzato, presidente Associazione Paola Onlus, e rappresentante SPAEN  ha commentato quanto emerge dall’intervista: «Francesco Pignatti ci ha trasmesso una novità importante che consiste nell’attenzione al punto di vista del paziente oncologico , in un nuovo rapporto con l’Autorità Regolatoria  Europea (EMA) nel percorso di  valutazione e approvazione di un farmaco. In aggiunta, i bisogni peculiari dei pazienti affetti da tumori rari sono stati presi in considerazione nel documento  di  definizione di nuove metodologie degli studi clinici per i tumori rari, discusso recentemente con l’EMA. Tutto questo costituisce una sorta di salto “quantico”, che riconosce ai pazienti con tumore , e in particolare con tumore raro, un ruolo essenziale nel percorso di sviluppo regolatorio di un farmaco».

Situato in una torre di vetro a Londra, in una posizione prestigiosa a Canary Wharf’s accanto a banche ed enti governativi, l’EMA conta 800 dipendenti, 7 commissioni scientifiche e numerosi altri soggetti, con una mission importante, quella della valutazione scientifica del farmaco e del rilascio dell’autorizzazione per la sua commercializzazione nel mercato europeo. Il responsabile del settore oncologico è l’italiano Francesco Pignatti, arrivato in EMA a Londra 15 anni fa.

Nel 1995, anno di fondazione dell’EMA, l’attività regolatoria in materia di farmaci oncologici era una questione relativamente semplice; si trattava di porre su una bilancia i rischi e i benefici, dopo aver osservato l’azione di uno o due agenti chemioterapici testati su un ampio segmento di popolazione, e successivamente regolamentare il loro indice di sicurezza ed efficacia al fine di autorizzarne la produzione e la commercializzazione.

Poi le cose sono cambiate radicalmente, in particolare con l’arrivo – all’inizio di questo nuovo millennio – degli anticorpi monoclonali come rituximab o trastuzumab, che hanno segnato l’avvio di una profonda trasformazione non solo delle terapie oncologiche, ma anche una sfida per coloro che ne avrebbero regolato e autorizzato l’uso.

La sfida, secondo Pignatti, è stabilire o meno se i farmaci che le case farmaceutiche presentano all’EMA possono arrivare sul mercato. Il gran dilemma è bilanciare da una parte l’incertezza che può accompagnare l’evidenza, e dall’altra il bisogno dei pazienti di accedere in tempi rapidi a terapie sempre più sicure ed efficaci, che l’innovazione tecnologica può rendere disponibili. Spesso i due stakeholders hanno interessi diversi, e compito dell’autorità regolatoria è quello di comprendere nella sua totalità l’ampiezza delle questioni e dei problemi che ruotano intorno al farmaco, non solo di carattere normativo o scientifico, ma anche sociale ed economico: ad esempio il costo del nuovo farmaco, il suo peso sul sistema sanitario, la sua disponibilità per tutti coloro che ne avrebbero bisogno. Insomma chi ha questa responsabilità, deve considerare un insieme di fattori rilevanti, che vanno dalla maggior difficoltà  a generare evidenza nel caso di un farmaco per  tumore raro, rispetto a uno per  tumori cosiddetti “big killer”, alle attese di qualità di vita del paziente. In merito a quest’ultimo aspetto, l’Autorità regolatoria non può trascurare che, per quanto non sia facile misurare la qualità di vita, essa rappresenta concretamente il punto di vista del paziente, le sue attese e le sue valutazioni, da cui non si può prescindere.

Per chiarire meglio poi sul piano regolatorio il termine “incertezza”, in relazione all’evidenza, Pignatti  ricorda l’approvazione nel 1995 del Taxotere (docetaxel) per il cancro al seno, avvenuta nonostante i numeri e la dimensione dei trials realizzati non fossero elevati, proprio in considerazione del fatto che quelli condotti avevano ottenuto un indice elevato di risposta positiva al trattamento.

«E’ qui che si gioca il ruolo del regolatore – afferma Pignatti – ciò a cui mi riferisco quando parlo di “incertezza”. Ovvero il potere di decidere se completare l’iter previsto con tutti i trials necessari e far passare altri 5 anni, o invece se valutare i dati d’evidenza disponibili già oggi e assumersi la responsabilità di fissare un termine, e rilasciare un’approvazione che risponde al bisogno dei pazienti, valutando le prove di efficacia sufficientemente solide per consentirne l’ingresso nel mercato. E’ il concetto di “approvazione condizionata”, definitivamente regolamentata dall’Unione Europea nel 2006, che ha reso possibile l’approvazione del Sunitinib, il farmaco per il tumore al rene, sulla base di un livello molto alto di risposta positiva in due soli trials – e dopo che molti altri farmaci erano stati autorizzati su basi simili».

Ed è sempre la questione dell’incertezza correlata all’evidenza, maggiormente rilevante  nel caso dei tumori rari, che ha portato, qualche mese fa, all’incontro tra EMA e Rare Cancers Europe per la discussione di una nuova metodologia per gli studi clinici nei pazienti affetti da tumori rari, studi limitati finora dalla bassa potenza statistica, correlata al limitato numero di pazienti.

«E’ il concetto d’incertezza con cui l’autorità regolatoria ha imparato a trattare tutti i farmaci sulla base dell’esperienza in ambito oncologico – prosegue Pignatti. In questa nuova visione metodologica, una parte consistente della ricerca prosegue, dopo l’autorizzazione per un certo gruppo di pazienti, dopo la disponibilità del farmaco sul mercato, con l’osservazione di un gruppo di pazienti, e facendo tesoro dei feed backs raccolti attraverso assessment che mettono insieme non solo i diversi stakeholders - gli sviluppatori del farmaco, le autorità regolatorie, ma anche il sistema sanitario che dovrà decidere se rimborsare il farmaco, e le associazioni dei pazienti, con le loro osservazioni e i loro bisogni.  Si tratta dunque di un secondo termine, di un secondo end point, dopo il primo di mera autorizzazione del farmaco, che aggiunge nuovi livelli di conoscenza alla ricerca sull’efficacia del farmaco». Dal 2005 l’Ema ha attivato un gruppo permanente di pazienti e consumatori, che partecipa attivamente al processo d’analisi, verifica e osservazione dell’efficacia dei farmaci, portando all’attenzione dell’autorità regolatorie nuovi punti di vista, nuove informazioni ed esperienze concrete.