ESMO 2019: la ricerca non si ferma, con il paziente protagonista. Intervista a Giacomo Baldi
24 ottobre 2019
La città di Barcellona tra il 27 settembre e il primo ottobre ha ospitato il Congresso della European Society for Medical Oncology (ESMO), appuntamento internazionale di oncologia che vede riuniti professionisti ed esperti nei diversi ambiti per un confronto e aggiornamento sugli ultimi risultati della ricerca e della terapia. Retesarcoma ha intervistato Giacomo Baldi (S.C. Oncologia Medica, Nuovo Ospedale “Santo Stefano”, Prato), per focalizzare l’attenzione su quanto emerso e le principali novità nel campo dei sarcomi.
I sarcomi al congresso europeo di oncologia. Quale spazio ha trovato questo gruppo di tumori rari e con diverse caratteristiche e comportamenti, che ne rendono più difficile lo studio?ESMO 2019 è stato un congresso sicuramente stimolante per i sarcomi dell’osso e delle parti molli. Infatti, sono stati presentati dati nuovi e aggiornati da studi in corso e in molte sessioni si sono sviluppate discussioni importanti su come disegnare nuove ricerche che tengano conto dell’eterogeneità dei sarcomi, dei nuovi bersagli biologici verso cui indirizzare i trattamenti, dell’importanza di un coinvolgimento maggiore dei pazienti a tutti i livelli, anche nelle fasi precoci del disegno dello studio.Quali sono i dati più rilevanti emersi durante il congresso?Nell’ambito dei GIST (GastroIntestinal Stromal Tumors, tumori stromali gastrointestinali), sono stati presentati i dati dello studio di fase III INVICTUS con ripretinib, un trattamento orale che fa parte dei farmaci che inibiscono l’attività enzimatica tirosin-kinasica (importante per la crescita del tumore). Il ripretinib è stato confrontato con placebo in 120 pazienti con GIST avanzato già trattati con i tre farmaci a oggi utilizzati (imatinib, sunitinib e regorafenib) e ha mostrato una riduzione significativa del rischio di progressione della malattia e un miglioramento della sopravvivenza in un gruppo di pazienti pre-trattati (già trattati con i farmaci citati) e in una fase della malattia in cui non vi sono farmaci utilizzabili approvati. Sempre sulla stessa molecola è ora in corso lo studio INTRIGUE che confronta ripretinib a sunitinib in pazienti con GIST avanzato già trattati con imatinib.Una menzione merita anche lo studio IMMUNOSARC, a cui ha partecipato anche l’Italia, un fase II con sunitinib e nivolumab in alcuni sarcomi dell’osso e delle parti molli con caratteristiche specifiche delle cellule tumorali (istotipi). I colleghi spagnoli hanno presentato le risposte ottenute con questa combinazione di farmaci in pazienti con tipologie di sarcoma delle parti molli ultra-rare come l’angiosarcoma, il condrosarcoma mixoide extra-scheletrico, il sarcoma sinoviale e soprattutto il sarcoma alveolare: circa la metà non ha mostrato progressione della malattia a sei mesi. Al momento è in fase di valutazione una riapertura dello studio anche in Italia in alcuni istotipi di sarcoma, per caratterizzare meglio le risposte ottenute.Sempre sul sarcoma delle parti molli, sono stati riportati i dati dello studio TRASTS, che anche in questo caso ha visto la partecipazione dell’Italia, un fase II con trabectedina in associazione alla radioterapia. In particolare, i colleghi spagnoli hanno presentato i dati del gruppo di pazienti trattati che presentavano un sarcoma delle parti molli avanzato. Ebbene, l’associazione di trabectedina alla radioterapia è risultata fattibile e ben tollerata, con risposte superiori al 50% sulle singole lesioni trattate con radioterapia e oltre il 70% dei pazienti senza progressione della malattia a sei mesi dall’inizio del trattamento. Ora è prevista l’inclusione nello studio di pazienti con liposarcoma mixoide con malattia localizzata trattati prima dell’intervento chirurgico ed è stata recentemente aperta una nuova parte dello studio, adesso in fase I, sui pazienti con liposarcoma e leiomiosarcoma retroperitoneale.
Sono stati riportati anche dati di ricerche sul trattamento chirurgico?Sì, un’analisi retrospettiva di colleghi francesi su oltre 10.000 pazienti ha nuovamente ribadito l’importanza di indirizzare i pazienti per la chirurgia presso centri di riferimento per i sarcomi, anche dopo un intervento inadeguato (marginale o all’interno della lesione tumorale). Il trattamento chirurgico radicale in un centro di riferimento ha infatti un impatto significativo non solo nella riduzione delle recidive locali, ma anche sulla sopravvivenza globale.Vi sono novità dalla ricerca su molecole innovative o nuove possibilità terapeutiche, seppur ancora in fase sperimentale?Sono state presentate due esperienze che hanno cercato di classificare meglio i sarcomi dal punto di vista molecolare e quindi ottimizzare l’utilizzo di alcuni nuovi farmaci, come per esempio l’immunoterapia con inibitori dei check-point immunologici (aiutando così il sistema immunitario del paziente a contrastare la crescita del tumore). In un primo studio, francese, l’analisi in più di 600 casi di sarcoma delle parti molli della composizione del microambiente in cui cresce il tumore ha permesso di ipotizzare una classificazione immunologica dei sarcomi, identificando cinque gruppi di classi (A, B, C, D ed E) con differenti microambienti tumorali. In particolare, la classe E ha mostrato caratteristiche tali da presupporre una risposta migliore ai farmaci immunoterapici. Tale classificazione permetterebbe quindi una selezione migliore dei pazienti potenzialmente candidabili a un trattamento immunoterapico. Un secondo lavoro, sempre presentato dai colleghi francesi, ha invece caratterizzato dal punto di vista molecolare i sarcomi pleomorfi, identificando due gruppi con caratteristiche genomiche e proteomiche (delle proteine e delle loro caratteristiche) diverse tra loro e con potenziali obiettivi su cui dirigere la terapia diversi. Queste ricerche per il momento non hanno ripercussioni pratiche sul trattamento medico dei sarcomi dei tessuti molli, ma mostrano ancora una volta quanto sia importante tener conto dell’eterogeneità di questi tumori, anche nell’ambito dello stesso istotipo (cioè del tipo di cellule del tumore), per disegnare studi clinici futuri. Sicuramente queste classificazioni immunologiche e molecolari rappresentano un punto di partenza importante per identificare sempre meglio, in futuro, quali pazienti e quali malattie potranno beneficiare maggiormente di un determinato trattamento.Il paziente e il care-giver: aumenta la sensibilità rispetto al loro coinvolgimento? Quale attenzione alla qualità di vita e ai bisogni delle persone con sarcoma?Rispetto agli anni passati, l’attenzione di ESMO e di tutta la comunità scientifica è aumentata sempre di più e i riferimenti alla qualità di vita e ai risultati riportati dai pazienti (Patient-Reported-Outcomes) nell’ambito degli studi clinici stanno diventando una parte fondamentale del disegno degli studi clinici stessi. All’appuntamento ESMO di quest’anno è stata riportata l’esperienza di un gruppo di 68 pazienti inglesi con diagnosi di sarcoma nell’ambito di un progetto di medicina narrativa. Lo studio ha concluso che l’accesso a centri di eccellenza nel trattamento dei sarcomi, la condivisione con il paziente di informazioni mediche specifiche e approfondite e anche il supporto da parte di un infermiere specializzato hanno un impatto significativamente positivo sul benessere fisico ed emotivo del paziente stesso. Questo tipo di cura stabilisce un rapporto di fiducia tra paziente e team sanitario, sopratutto in quei casi in cui la diagnosi è stata lunga e complessa, come spesso accade nei sarcomi. Sono stati presentati anche due studi ancora in corso che prevedono la somministrazione di questionari ai pazienti con diagnosi di sarcoma. Lo studio HOLISTIC, su un gruppo di 130 pazienti in otto centri tra Regno Unito e Olanda, si pone l’obiettivo di valutare la qualità di vita durante la chemioterapia, mentre lo studio QUEST, che ha arruolato 300 pazienti dei 530 previsti sempre negli stessi centri, l’associazione tra qualità di vita e intervallo diagnostico (cioè il tempo necessario per avere una diagnosi corretta e quindi iniziare un trattamento adeguato) differente tra i diversi centri, stadio del tumore alla diagnosi, trattamento ricevuto e sopravvivenza. Sarà interessante vedere i risultati che emergeranno, per discuterne con i nostri pazienti con sarcoma, migliorando ancora di più il processo di condivisione della decisione terapeutica.Vi sono altre novità o aspetti su cui il congresso ESMO si è soffermato?Merita una menzione particolare un simposio interamente dedicato ai sarcomi ultra-rari, cioè gli istotipi eccezionali dei sarcomi delle parti molli, che ha visto il coinvolgimento anche di un rappresentante dell’Agenzia europea dei medicinali (EMA, European Medicines Agency). Tra i vari aspetti trattati, è di particolare importanza la discussione che si è svolta su come i clinici possano facilitare il lavoro delle autorità regolatorie nella registrazione dei farmaci in questi sarcomi e il coinvolgimento di rappresentanti dei pazienti nel processo decisionale e nel disegno di studi clinici dedicati è stato uno dei temi trattati. Questa potrebbe e dovrebbe essere la strada futura per dare risposte sempre più concrete e quindi offrire nuove possibilità di trattamento ai pazienti, anche nel caso di malattie rare e spesso orfane di nuovi farmaci, come i sarcomi.di Valeria Confalonieri
I sarcomi al congresso europeo di oncologia. Quale spazio ha trovato questo gruppo di tumori rari e con diverse caratteristiche e comportamenti, che ne rendono più difficile lo studio?ESMO 2019 è stato un congresso sicuramente stimolante per i sarcomi dell’osso e delle parti molli. Infatti, sono stati presentati dati nuovi e aggiornati da studi in corso e in molte sessioni si sono sviluppate discussioni importanti su come disegnare nuove ricerche che tengano conto dell’eterogeneità dei sarcomi, dei nuovi bersagli biologici verso cui indirizzare i trattamenti, dell’importanza di un coinvolgimento maggiore dei pazienti a tutti i livelli, anche nelle fasi precoci del disegno dello studio.Quali sono i dati più rilevanti emersi durante il congresso?Nell’ambito dei GIST (GastroIntestinal Stromal Tumors, tumori stromali gastrointestinali), sono stati presentati i dati dello studio di fase III INVICTUS con ripretinib, un trattamento orale che fa parte dei farmaci che inibiscono l’attività enzimatica tirosin-kinasica (importante per la crescita del tumore). Il ripretinib è stato confrontato con placebo in 120 pazienti con GIST avanzato già trattati con i tre farmaci a oggi utilizzati (imatinib, sunitinib e regorafenib) e ha mostrato una riduzione significativa del rischio di progressione della malattia e un miglioramento della sopravvivenza in un gruppo di pazienti pre-trattati (già trattati con i farmaci citati) e in una fase della malattia in cui non vi sono farmaci utilizzabili approvati. Sempre sulla stessa molecola è ora in corso lo studio INTRIGUE che confronta ripretinib a sunitinib in pazienti con GIST avanzato già trattati con imatinib.Una menzione merita anche lo studio IMMUNOSARC, a cui ha partecipato anche l’Italia, un fase II con sunitinib e nivolumab in alcuni sarcomi dell’osso e delle parti molli con caratteristiche specifiche delle cellule tumorali (istotipi). I colleghi spagnoli hanno presentato le risposte ottenute con questa combinazione di farmaci in pazienti con tipologie di sarcoma delle parti molli ultra-rare come l’angiosarcoma, il condrosarcoma mixoide extra-scheletrico, il sarcoma sinoviale e soprattutto il sarcoma alveolare: circa la metà non ha mostrato progressione della malattia a sei mesi. Al momento è in fase di valutazione una riapertura dello studio anche in Italia in alcuni istotipi di sarcoma, per caratterizzare meglio le risposte ottenute.Sempre sul sarcoma delle parti molli, sono stati riportati i dati dello studio TRASTS, che anche in questo caso ha visto la partecipazione dell’Italia, un fase II con trabectedina in associazione alla radioterapia. In particolare, i colleghi spagnoli hanno presentato i dati del gruppo di pazienti trattati che presentavano un sarcoma delle parti molli avanzato. Ebbene, l’associazione di trabectedina alla radioterapia è risultata fattibile e ben tollerata, con risposte superiori al 50% sulle singole lesioni trattate con radioterapia e oltre il 70% dei pazienti senza progressione della malattia a sei mesi dall’inizio del trattamento. Ora è prevista l’inclusione nello studio di pazienti con liposarcoma mixoide con malattia localizzata trattati prima dell’intervento chirurgico ed è stata recentemente aperta una nuova parte dello studio, adesso in fase I, sui pazienti con liposarcoma e leiomiosarcoma retroperitoneale.Sono stati riportati anche dati di ricerche sul trattamento chirurgico?Sì, un’analisi retrospettiva di colleghi francesi su oltre 10.000 pazienti ha nuovamente ribadito l’importanza di indirizzare i pazienti per la chirurgia presso centri di riferimento per i sarcomi, anche dopo un intervento inadeguato (marginale o all’interno della lesione tumorale). Il trattamento chirurgico radicale in un centro di riferimento ha infatti un impatto significativo non solo nella riduzione delle recidive locali, ma anche sulla sopravvivenza globale.Vi sono novità dalla ricerca su molecole innovative o nuove possibilità terapeutiche, seppur ancora in fase sperimentale?Sono state presentate due esperienze che hanno cercato di classificare meglio i sarcomi dal punto di vista molecolare e quindi ottimizzare l’utilizzo di alcuni nuovi farmaci, come per esempio l’immunoterapia con inibitori dei check-point immunologici (aiutando così il sistema immunitario del paziente a contrastare la crescita del tumore). In un primo studio, francese, l’analisi in più di 600 casi di sarcoma delle parti molli della composizione del microambiente in cui cresce il tumore ha permesso di ipotizzare una classificazione immunologica dei sarcomi, identificando cinque gruppi di classi (A, B, C, D ed E) con differenti microambienti tumorali. In particolare, la classe E ha mostrato caratteristiche tali da presupporre una risposta migliore ai farmaci immunoterapici. Tale classificazione permetterebbe quindi una selezione migliore dei pazienti potenzialmente candidabili a un trattamento immunoterapico. Un secondo lavoro, sempre presentato dai colleghi francesi, ha invece caratterizzato dal punto di vista molecolare i sarcomi pleomorfi, identificando due gruppi con caratteristiche genomiche e proteomiche (delle proteine e delle loro caratteristiche) diverse tra loro e con potenziali obiettivi su cui dirigere la terapia diversi. Queste ricerche per il momento non hanno ripercussioni pratiche sul trattamento medico dei sarcomi dei tessuti molli, ma mostrano ancora una volta quanto sia importante tener conto dell’eterogeneità di questi tumori, anche nell’ambito dello stesso istotipo (cioè del tipo di cellule del tumore), per disegnare studi clinici futuri. Sicuramente queste classificazioni immunologiche e molecolari rappresentano un punto di partenza importante per identificare sempre meglio, in futuro, quali pazienti e quali malattie potranno beneficiare maggiormente di un determinato trattamento.Il paziente e il care-giver: aumenta la sensibilità rispetto al loro coinvolgimento? Quale attenzione alla qualità di vita e ai bisogni delle persone con sarcoma?Rispetto agli anni passati, l’attenzione di ESMO e di tutta la comunità scientifica è aumentata sempre di più e i riferimenti alla qualità di vita e ai risultati riportati dai pazienti (Patient-Reported-Outcomes) nell’ambito degli studi clinici stanno diventando una parte fondamentale del disegno degli studi clinici stessi. All’appuntamento ESMO di quest’anno è stata riportata l’esperienza di un gruppo di 68 pazienti inglesi con diagnosi di sarcoma nell’ambito di un progetto di medicina narrativa. Lo studio ha concluso che l’accesso a centri di eccellenza nel trattamento dei sarcomi, la condivisione con il paziente di informazioni mediche specifiche e approfondite e anche il supporto da parte di un infermiere specializzato hanno un impatto significativamente positivo sul benessere fisico ed emotivo del paziente stesso. Questo tipo di cura stabilisce un rapporto di fiducia tra paziente e team sanitario, sopratutto in quei casi in cui la diagnosi è stata lunga e complessa, come spesso accade nei sarcomi. Sono stati presentati anche due studi ancora in corso che prevedono la somministrazione di questionari ai pazienti con diagnosi di sarcoma. Lo studio HOLISTIC, su un gruppo di 130 pazienti in otto centri tra Regno Unito e Olanda, si pone l’obiettivo di valutare la qualità di vita durante la chemioterapia, mentre lo studio QUEST, che ha arruolato 300 pazienti dei 530 previsti sempre negli stessi centri, l’associazione tra qualità di vita e intervallo diagnostico (cioè il tempo necessario per avere una diagnosi corretta e quindi iniziare un trattamento adeguato) differente tra i diversi centri, stadio del tumore alla diagnosi, trattamento ricevuto e sopravvivenza. Sarà interessante vedere i risultati che emergeranno, per discuterne con i nostri pazienti con sarcoma, migliorando ancora di più il processo di condivisione della decisione terapeutica.Vi sono altre novità o aspetti su cui il congresso ESMO si è soffermato?Merita una menzione particolare un simposio interamente dedicato ai sarcomi ultra-rari, cioè gli istotipi eccezionali dei sarcomi delle parti molli, che ha visto il coinvolgimento anche di un rappresentante dell’Agenzia europea dei medicinali (EMA, European Medicines Agency). Tra i vari aspetti trattati, è di particolare importanza la discussione che si è svolta su come i clinici possano facilitare il lavoro delle autorità regolatorie nella registrazione dei farmaci in questi sarcomi e il coinvolgimento di rappresentanti dei pazienti nel processo decisionale e nel disegno di studi clinici dedicati è stato uno dei temi trattati. Questa potrebbe e dovrebbe essere la strada futura per dare risposte sempre più concrete e quindi offrire nuove possibilità di trattamento ai pazienti, anche nel caso di malattie rare e spesso orfane di nuovi farmaci, come i sarcomi.di Valeria Confalonieri
