Sarcomi ginecologici: una nuova sezione guidata da Domenica Lorusso
14 gennaio 2020
I sarcomi sono tumori rari ed eterogenei (comprendono diversi tipi istologici); originano nel tessuto connettivo e possono insorgere in qualsiasi parte del corpo.Il loro trattamento richiede sempre un insieme di competenze specialistiche, incluse quelle relative alla sede colpita. I sarcomi ginecologici sono sarcomi che colpiscono l’utero e richiedono competenze ginecologiche specialistiche.La Fondazione Paola Gonzato ha deciso di dedicarvi un’apposita sezione - “Sarcomi ginecologici” - che ospiterà le informazioni, le novità, i dati relativi a questi sarcomi, grazie al contributo di una professionista esperta, Domenica Lorusso, nuovo membro del Comitato scientifico della Fondazione.[caption align="wi_alignleft" width="300"]
Domenica Lorusso[/caption]Domenica Lorusso è dirigente medico di I livello presso la Ginecologia Oncologica e responsabile della Ricerca Clinica presso la Fondazione Policlinico Gemelli IRCCS Roma, è membro del Multicenter Italian Trial in Ovarian Cancer (MITO) Group dal 1998, di cui è presidente del Clinical Trials Committee dal 2004. Fa parte dello European Network of Gynecological Oncological Trial (ENGOT) e del Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG) e dal 2012 è presidente dell’Endometrial Cancer Committee del GCI. Sin dalla laurea in Medicina e Chirurgia, la dottoressa Lorusso partecipa a ricerche precliniche e cliniche ed è autrice di diverse pubblicazioni sui tumori ginecologici e di capitoli di libri su tali temi. Ha partecipato alla stesura delle line guida internazionali nella gestione della tossicità cutanea da chemioterapia e per il trattamento del cancro endometriale ed ha fatto parte del consiglio della 5th Word Consensus on Ovarian Cancer clinical trials guidelines (Tokyo 2015). Sempre nell’ambito delle linee guida, ha inoltre partecipato alla stesura di quelle nazionali (Associazione Italiana di Oncologia Medica-AIOM e Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia) per il trattamento del cancro ovarico, cervicale ed endometriale.Sarcomi ginecologici. Quali sono i principali tipi e quali le caratteristiche?I sarcomi dell'utero sono un gruppo di neoplasie eterogenee, altamente maligne e rare, che si sviluppano dal corpo uterino e rappresentano circa il 3 per cento di tutti i tumori in questo organo. I sintomi d’esordio più comuni di questi sarcomi comprendono sanguinamenti uterini anomali, dolore pelvico, senso di peso addominale e/o, alla visita e attraverso un’ecografia, il riscontro di una massa pelvica. Vi sono diversi tipi di sarcomi uterini: il leiomiosarcoma, che rappresenta il sottotipo più comune e copre oltre il 60 per cento dei sarcomi uterini; il sarcoma stromale endometriale, che rappresenta circa il 20 per cento di questi tumori e può presentarsi di basso o alto grado di malignità; i sarcomi uterini indifferenziati, rari ma molto aggressivi. Vi sono poi altri possibili tipi di sarcoma, più rari, come gli adenosarcomi (con una componente epiteliale benigna e una muscolare maligna di basso grado), il tumore a cellule epitelioidi perivascolari (PEComas) e il rabdomiosarcoma.I carcinosarcomi, che un tempo erano classificati come sarcomi, oggi sono invece considerati e trattati come tumori epiteliali di alto grado dell’utero (carcinomi dell’endometrio).Vi sono differenze dal punto di vista della difficoltà di diagnosi e trattamento o peculiarità che li differenziano dai sarcomi in altre sedi o invece da altri tumori ginecologici?Purtroppo non abbiamo un esame diagnostico inequivocabilmente efficace nel discriminare i sarcomi dalla loro controparte benigna (i fibromi), per cui la maggior parte dei sarcomi uterini viene diagnosticata istologicamente dopo isterectomia o miomectomia. L’aver ricevuto una precedente radioterapia addominale o pelvica per altre neoplasie e il precedente utilizzo del tamoxifene per un pregresso tumore alla mammella rappresentano fattori di rischio riconosciuti per lo sviluppo di un sarcoma uterino.La prognosi, come nella maggior parte dei tumori, è legata allo stadio di malattia al momento della diagnosi e generalmente la sopravvivenza è molto bassa quando la malattia è diagnosticata già in fase metastatica fuori dall’utero. Le sedi più frequenti di metastasi sono i polmoni, ma la malattia può ripresentarsi anche a livello locale e nell’addome, mentre le metastasi linfonodali all’esordio e/o alla recidiva sono rare, perché il tumore tende alla disseminazione per via ematogena (cioè attraverso i vasi sanguigni e non attraverso le vie linfatiche con interessamento dei linfonodi).Quali sono i principali approcci terapeutici per i sarcomi ginecologici, e ci sono state evoluzioni nel tempo? E come è cambiata, se è cambiata, la prognosi?Tutte le volte in cui l’intervento chirurgico è fattibile e la malattia appare completamente asportabile chirurgicamente, specie quando localizzata all’utero e senza metastasi a distanza, il trattamento chirurgico richiede l’isterectomia addominale totale e la salpingo-ooforectomia bilaterale. I sarcomi uterini devono essere rimossi in blocco; la morcellazione, cioè lo spezzettamento del tumore che si pratica abitualmente durante gli interventi chirurgici eseguiti in laparoscopia, è controindicata e rappresenta un fattore di rischio importante per la disseminazione della malattia. per cui potrebbe essere indicata una successiva chemioterapia anche quando normalmente non sarebbe richiesta. Le ovaie possono essere conservate in alcune pazienti con leiomiosarcoma uterino in stadio iniziale che desiderano mantenere la funzione ormonale.Se il tumore è localizzato all’utero e l’intervento chirurgico non ha presentato particolari problematiche (morcellazione, rottura accidentale di utero), generalmente non è richiesto alcun trattamento adiuvante, successivo all’intervento.Per il tumore avanzato non operabile è indicata la chemioterapia e talvolta la radioterapia (quest’ultima ha dimostrato di ridurre la recidività locale della malattia senza però modificare purtroppo la sopravvivenza). Questi trattamenti in alcuni casi sono effettuati prima dell’intervento chirurgico (con finalità neoadiuvante) con lo scopo di ridurre la malattia e valutarne la risposta alla chemioterapia (chemiosensibilità).Gli schemi di chemioterapia usati più comunemente sono: doxorubicina da sola o in combinazione a dacarbazina (preferito per il leiomiosarcoma), doxorubicina/ifosfamide (preferito per sarcomi indifferenziati o sarcomi stromali di alto grado), gemcitabina, trabectedina, pazopanib, etoposide. Complessivamente, la risposta alla chemioterapia è scarsa.La terapia ormonale è utilizzata per le pazienti con sarcoma endometriale stromale di basso grado o leiomiosarcoma uterino che esprime i recettori ormonali, e comprende: medrossiprogesterone acetato, megestrolo acetato, inibitori dell'aromatasi, agonisti del GnRH (ormone di rilascio delle gonadotropine).A che punto è la ricerca per questo sottotipo di sarcomi? Quali le strade in corso e le prospettive?Trattandosi purtroppo di tumori molto rari, la ricerca scientifica e le linee guida sul trattamento risentono negativamente della mancanza di numeri alti di pazienti che consentano di maturare un livello di esperienza e una conoscenza della patologia adeguati. È quanto mai importante pertanto che queste pazienti vengano trattate in centri di riferimento per la cura della patologia dove l’esperienza clinica è maggiore, dove è possibile eseguire analisi biomolecolari del tumore che consentano un potenziale accesso a farmaci mirati e dove è più probabile trovare, sebbene ancora troppo rari, studi clinici in cui essere inserite. (VC)
Domenica Lorusso[/caption]Domenica Lorusso è dirigente medico di I livello presso la Ginecologia Oncologica e responsabile della Ricerca Clinica presso la Fondazione Policlinico Gemelli IRCCS Roma, è membro del Multicenter Italian Trial in Ovarian Cancer (MITO) Group dal 1998, di cui è presidente del Clinical Trials Committee dal 2004. Fa parte dello European Network of Gynecological Oncological Trial (ENGOT) e del Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG) e dal 2012 è presidente dell’Endometrial Cancer Committee del GCI. Sin dalla laurea in Medicina e Chirurgia, la dottoressa Lorusso partecipa a ricerche precliniche e cliniche ed è autrice di diverse pubblicazioni sui tumori ginecologici e di capitoli di libri su tali temi. Ha partecipato alla stesura delle line guida internazionali nella gestione della tossicità cutanea da chemioterapia e per il trattamento del cancro endometriale ed ha fatto parte del consiglio della 5th Word Consensus on Ovarian Cancer clinical trials guidelines (Tokyo 2015). Sempre nell’ambito delle linee guida, ha inoltre partecipato alla stesura di quelle nazionali (Associazione Italiana di Oncologia Medica-AIOM e Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia) per il trattamento del cancro ovarico, cervicale ed endometriale.Sarcomi ginecologici. Quali sono i principali tipi e quali le caratteristiche?I sarcomi dell'utero sono un gruppo di neoplasie eterogenee, altamente maligne e rare, che si sviluppano dal corpo uterino e rappresentano circa il 3 per cento di tutti i tumori in questo organo. I sintomi d’esordio più comuni di questi sarcomi comprendono sanguinamenti uterini anomali, dolore pelvico, senso di peso addominale e/o, alla visita e attraverso un’ecografia, il riscontro di una massa pelvica. Vi sono diversi tipi di sarcomi uterini: il leiomiosarcoma, che rappresenta il sottotipo più comune e copre oltre il 60 per cento dei sarcomi uterini; il sarcoma stromale endometriale, che rappresenta circa il 20 per cento di questi tumori e può presentarsi di basso o alto grado di malignità; i sarcomi uterini indifferenziati, rari ma molto aggressivi. Vi sono poi altri possibili tipi di sarcoma, più rari, come gli adenosarcomi (con una componente epiteliale benigna e una muscolare maligna di basso grado), il tumore a cellule epitelioidi perivascolari (PEComas) e il rabdomiosarcoma.I carcinosarcomi, che un tempo erano classificati come sarcomi, oggi sono invece considerati e trattati come tumori epiteliali di alto grado dell’utero (carcinomi dell’endometrio).Vi sono differenze dal punto di vista della difficoltà di diagnosi e trattamento o peculiarità che li differenziano dai sarcomi in altre sedi o invece da altri tumori ginecologici?Purtroppo non abbiamo un esame diagnostico inequivocabilmente efficace nel discriminare i sarcomi dalla loro controparte benigna (i fibromi), per cui la maggior parte dei sarcomi uterini viene diagnosticata istologicamente dopo isterectomia o miomectomia. L’aver ricevuto una precedente radioterapia addominale o pelvica per altre neoplasie e il precedente utilizzo del tamoxifene per un pregresso tumore alla mammella rappresentano fattori di rischio riconosciuti per lo sviluppo di un sarcoma uterino.La prognosi, come nella maggior parte dei tumori, è legata allo stadio di malattia al momento della diagnosi e generalmente la sopravvivenza è molto bassa quando la malattia è diagnosticata già in fase metastatica fuori dall’utero. Le sedi più frequenti di metastasi sono i polmoni, ma la malattia può ripresentarsi anche a livello locale e nell’addome, mentre le metastasi linfonodali all’esordio e/o alla recidiva sono rare, perché il tumore tende alla disseminazione per via ematogena (cioè attraverso i vasi sanguigni e non attraverso le vie linfatiche con interessamento dei linfonodi).Quali sono i principali approcci terapeutici per i sarcomi ginecologici, e ci sono state evoluzioni nel tempo? E come è cambiata, se è cambiata, la prognosi?Tutte le volte in cui l’intervento chirurgico è fattibile e la malattia appare completamente asportabile chirurgicamente, specie quando localizzata all’utero e senza metastasi a distanza, il trattamento chirurgico richiede l’isterectomia addominale totale e la salpingo-ooforectomia bilaterale. I sarcomi uterini devono essere rimossi in blocco; la morcellazione, cioè lo spezzettamento del tumore che si pratica abitualmente durante gli interventi chirurgici eseguiti in laparoscopia, è controindicata e rappresenta un fattore di rischio importante per la disseminazione della malattia. per cui potrebbe essere indicata una successiva chemioterapia anche quando normalmente non sarebbe richiesta. Le ovaie possono essere conservate in alcune pazienti con leiomiosarcoma uterino in stadio iniziale che desiderano mantenere la funzione ormonale.Se il tumore è localizzato all’utero e l’intervento chirurgico non ha presentato particolari problematiche (morcellazione, rottura accidentale di utero), generalmente non è richiesto alcun trattamento adiuvante, successivo all’intervento.Per il tumore avanzato non operabile è indicata la chemioterapia e talvolta la radioterapia (quest’ultima ha dimostrato di ridurre la recidività locale della malattia senza però modificare purtroppo la sopravvivenza). Questi trattamenti in alcuni casi sono effettuati prima dell’intervento chirurgico (con finalità neoadiuvante) con lo scopo di ridurre la malattia e valutarne la risposta alla chemioterapia (chemiosensibilità).Gli schemi di chemioterapia usati più comunemente sono: doxorubicina da sola o in combinazione a dacarbazina (preferito per il leiomiosarcoma), doxorubicina/ifosfamide (preferito per sarcomi indifferenziati o sarcomi stromali di alto grado), gemcitabina, trabectedina, pazopanib, etoposide. Complessivamente, la risposta alla chemioterapia è scarsa.La terapia ormonale è utilizzata per le pazienti con sarcoma endometriale stromale di basso grado o leiomiosarcoma uterino che esprime i recettori ormonali, e comprende: medrossiprogesterone acetato, megestrolo acetato, inibitori dell'aromatasi, agonisti del GnRH (ormone di rilascio delle gonadotropine).A che punto è la ricerca per questo sottotipo di sarcomi? Quali le strade in corso e le prospettive?Trattandosi purtroppo di tumori molto rari, la ricerca scientifica e le linee guida sul trattamento risentono negativamente della mancanza di numeri alti di pazienti che consentano di maturare un livello di esperienza e una conoscenza della patologia adeguati. È quanto mai importante pertanto che queste pazienti vengano trattate in centri di riferimento per la cura della patologia dove l’esperienza clinica è maggiore, dove è possibile eseguire analisi biomolecolari del tumore che consentano un potenziale accesso a farmaci mirati e dove è più probabile trovare, sebbene ancora troppo rari, studi clinici in cui essere inserite. (VC)
